交大二附院麻醉科成功完成西北首例腹腔镜下肾癌根治术合并下腔静脉巨大瘤栓取出术的麻醉

2016年4月29日早08:00，西安交通大学第二附属医院的手术室已经开始了一天的工作，因为一台特殊的肾癌根治术即将开台，以薛荣亮主任为首的，由李芳教授、吴刚教授、雷晓鸣教授等组成的麻醉麻醉专家组已做好了各项麻醉前准备，手术护士吴莉娜、席红娜已准备好了急救柜，等待手术的开始，每个人都深深明白，这注定是紧张而忙碌的一天。

患者，男，53岁，因血尿入院，诊断为肾恶性肿瘤，拟全麻下行腹腔镜肾癌根治术，然而一份术前检查的结果却让麻醉科的教授们焦虑了起来：患者下腔静脉下段距膈肌约7cm处管腔内发现3.2*2.5cm瘤栓形成，位置正好在肾静脉和下腔静脉交汇附近，瘤栓巨大且极易脱落，随时可能造成肺栓塞、脑栓塞等危急情况，手术需切开下腔静脉，随时可能在牵拉过程中发生下腔静脉撕裂、大出血，在下腔静脉夹闭吻合及开放过程中随时可能出现气栓以及重要脏器的缺血再灌注损伤，甚至有心衰的可能，麻醉风险极大，然而患者病情危急又急需手术治疗，虽然困难重重，也必须迎难而上。

首先必须要做好充分的术前评估和准备，术前针对患者的一般情况，泌尿外科、麻醉科、心血管外科、介入科等几大科室联合会诊综合讨论，做好重大手术计划报告，术前充分备血、备人造血管以及建立体外循环等应急预案后，于4月29日开始手术。患者入室后，立即吸氧、心电监护，同时建立两路静脉通路，快速诱导，并行双有创穿刺测压、唯节流监测心排，以ABP、SVV、CVP、CI为参考标准，目标靶控液体输注，同时密切监测血气，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

泌尿外科以种铁教授、李和程教授以及李建平组成的手术团队立即建立人工气腹开始手术，手术探查发现，因肿瘤的位置关系，操作空间非常狭小，手术难度及复杂程度比预计大得多，下腔静脉瘤栓巨大，质地极为松脆，于是不得不十分小心的分离毗邻血管、剥除瘤体。

手术进行至14:35时，准备开始夹闭下腔，立即备好预防血压突然下降的各类升压的血管活性药物，同时备好酚妥拉明、速尿、多巴胺、西地兰等防止下腔回流突然增加、心衰的相关急救药物。当开始夹闭下腔静脉时，血压由120/70mmHg瞬间将至70/40mmHg，最低降至60/40mmHg，SVV由8升至27，立即大量输液，加大灌注量，同时脑保护，迅速予以去氧肾上腺素等血管活性药维持血压基本稳定在84/46mmHg，氧饱和度一直在100%，主刀医生迅速切开下腔，发现肿瘤侵蚀下腔血管壁，立即分离瘤体取出瘤栓并顺利缝合血管，至15:15分重新开放下腔，开放后患者血压渐渐上升并稳定在100/50mmHg-120/55mmHg之间，平稳的度过了最关键的手术操作期。手术共用时7个多小时顺利结束，送入PACU，手术结束后25min顺利拔管。观察苏醒良好后，送入病房，目前该患者正在康复中。

由于该患者的手术中下腔静脉毗邻重要血管及脏器，瘤栓大小和位置均有其特殊性，所以使得整个麻醉期间都充满了惊险与挑战，手术难度大、并发症死亡率高，而且该例患者的手术，尤其是肾癌根治合并下腔静脉巨大瘤栓的切除在西北地区尚属首例，在全国范围也仅有数例报道，在西安交通大学第二附属医院各个学科的通力合作下，手术得以顺利完成，也使得麻醉科相关的业务技术得以锻炼和提高，积累了宝贵的经验，相信在临床工作中再遇到类似病例，将会有巨大的指导意义。