二附院多学科联手完成一例高难度腔静脉瘤栓取出术

近日，西安交通大学第二附属医院泌尿外科与心血管外科、麻醉科、普外科、手术室强强联手，完成一例巨大右肾上腺皮质癌合并腔静脉、右肾静脉、右性腺静脉瘤栓（Mayo IV级）手术。

河北邢台籍患者韩某、女性、34岁，以“停经3月，发现右肾上腺肿瘤1周”之主诉来我院泌尿外科就诊。交大二附院泌尿外科种铁主任了解患者基本情况后，开始积极为患者制定诊疗计划。考虑到当时我国河北石家庄市和邢台市的疫情情况，种铁主任向院领导报告患者情况。经医院领导班子开会讨论后，决定按照国家卫健委、陕西省卫健委的相关文件指示，先将患者收入隔离病房隔离14天，待隔离期满，患者复查核酸性后，完善相关检查，进一步制定治疗方案。

患者入住隔离并房后，入院后检查提示肾上腺肿瘤相关检查：VMA、肾素、血管紧张素均明显增高。肾上腺MRI及CT提示：右侧肾上腺区异常强化肿块，左肾静脉及下腔静脉癌拴，瘤栓上缘达右心房入口处，长度约为8.2cm。诊断：右肾上腺恶性肿瘤、腔静脉癌栓（Mayo IV级）。病人基本情况明确后，泌尿外科立即组织全科病案讨论，共同制定该患者的诊疗方案。考虑到患者病情紧急，泌尿外科种铁主任团队本着“以人为本，尚德尚医”的宗旨派遣薛力、张栋医疗组和张敏、王璐专科护理团队进驻隔离病房，保障该患者的安全。

经过多次科室病案讨论，明确患者病危因素主要来源于以下两方面：一方面，腔静脉癌栓，此患者癌栓长度大、分布广，不仅上端至右心房，下端左侧性腺静脉上端以及右肾上腺中央静脉开口远端右肾静脉均存在癌栓，癌栓在围手术期有随时脱落可能，尤其是术中因癌栓长度较长，术中取栓操作时癌栓脱落导致肺栓塞猝死可能性极大。另一方面，肾上腺恶性肿瘤，相较于肾癌合并腔静脉癌栓病例，该患者肿瘤来源于右侧肾上腺，体积较大，质地不均，考虑肾上腺恶性肿瘤可能。术前患者血压较高，相关检查VMA、肾素、血管紧张素均明显增高，提示该肿瘤存在内分泌功能，可导致患者血压瞬间剧烈波动，尤其是术中触碰肿瘤导致缩血管物质大量释放，血压急剧升高，可导致重要血管破裂出血，如脑出血等可能，严重者至猝死。肿瘤切除后缩血管物质撤退，导致血管扩张，血压骤降危及生命。

虽然手术风险极大，但考虑患者年龄较轻，如不积极手术，预期寿命较短，患者及家属得知病情后情绪低落，经种铁主任、薛力副主任医师、张栋医师及黄月娥护士长等医护团队积极心理疏导及充分沟通病情及治疗方案，患者及其家属摆脱悲观，重燃生的希望。

针对患者病情及围手术期风险，种铁主任组织了多次科室内部及泌尿外科、普通外科、心血管外科与麻醉科、手术室等多学科共同参与的MDT讨论，反复探讨手术方案，打磨手术细节，针对术中可能出现的风险及意外准备相应的应急预案，制定了周密而详细的术前准备、手术步骤与计划。

即使术前已行充分扩张血管及补充血容量及减慢心率等准备，但术中患者血压、心率仍数次剧烈波动，但凭借麻醉科吕建瑞主任、赵亚琴教授团队高超的医术、临危不惧的心理素质，顺利完成麻醉。术中先由泌尿外科种铁教授、薛力副主任医师团队行肿瘤及腹膜后大血管游离；普外科杨文彬教授团队随时待命，必要时行肝脏后方腔静脉血管解剖；心外科裴斐教授团队开胸、建立体外循环，切开右心房。然后再行上腔静脉、门静脉、右肾动静脉、腰静脉阻断，切开下腔静脉完整取出腔静脉癌栓，并切除右侧肾上腺肿瘤。患者目前恢复良好，已顺利出院。

肾上腺皮质癌是起源于肾上腺皮质的恶性上皮性肿瘤，合并肾静脉与下腔静脉瘤栓者临床极为罕见。腔静脉瘤栓取出术是目前医学界公认的顶尖难度的手术，危手术期死亡率为10%左右。需要在术中暂时阻断腔静脉血流，在极短的时间内取出癌栓并缝合腔静脉创口，要求术者具有高超的手术技巧与强大过硬的心理素质，在国际或国内顶尖医院泌尿外科才有开展此类手术的能力。另外腔静脉Ⅲ、Ⅳ级癌栓的处理还需要普外科、心血管外科以及麻醉科、重症科等相关科室的共同协作。因此，能否开展下腔静脉癌栓取出术已经成为评估医院及科室医疗水平的重要指标。截止目前泌尿外科种铁教授团队已广泛开展各级腔静脉癌栓取出术，完成例数稳居国内先进行列。本例手术的成功实施，再次证明了我院泌尿外科及相关科室的强大综合实力。

西安交通大学第二附属医院泌尿外科是国家重点学科。近年来更是实现了跨越式发展，先后获批“陕西省泌尿外科疾病临床研究分中心”和“陕西省泌尿外科质量控制中心挂靠单位”，对陕西及我院泌尿外科的发展做出了杰出贡献。同时种铁教授率先在院内发起并成立泌尿生殖肿瘤多学科MDT团队，定期行病例讨论、会诊及学术交流，促进我院各学科相关领域的巨大进步和发展。二院泌尿外科人必将本着“仁心仁术 尚德尚医”的理念，不畏艰难、砥砺前行，携手其他相关科室为广大患者的健康保驾护航。