内外联袂诊骨痛，杏林妙手克顽疾

近日，骨一科与内分泌科协作成功诊治一例骨骼肌肉运动系统的罕见病“左臀大肌深部磷酸盐尿性间叶组织肿瘤诱导的低磷性骨软化”。

患者是一名30岁成年男性， 1年前无明显诱因双踝疼痛，行走时加重，渐发展至全身多处关节，双髋关节疼痛尤为剧烈，伴有肌肉无力，无法站立行走，夜间卧床翻身困难。曾辗转于省内多家知名三甲医院却无法确诊，进行常规对症处理，镇痛、消肿治疗，并无改善。困惑之中，患者慕名来我院就诊，内分泌科荆爱玉主任医师通过仔细问诊，体格检查，辅助实验室检查，考虑患者为“低磷性骨软化”，给予维生素D3及中性磷酸盐对症治疗，但2个月的疗程并未使患者骨痛、肌肉无力症状好转。通过进一步检查，发现患者左侧臀大肌近坐骨结节处有一个不到2公分的结节状软组织病变，且68Ga-DOTA-NOC摄取异常增高，提示为神经内分泌肿瘤（图2）。在众多的低磷性骨软化的原因中，肿瘤诱导因素非常罕见，唯一有效的治疗方法是手术切除。

图1 低磷性骨软化症的影像学诊断：分别为双下肢周长，

双能X线骨密度测定，双下肢全长片，腰椎、髋关节以及足踝双源CT影像学表现

图2 利用68Ga-DOTA-NOC PET-CT显像定位诱导低磷性骨软化的软组织肿瘤

然而，肿瘤位置隐匿，位于臀大肌的深层，附近重要血管、神经密布，术中准确发现并完整切除困难重重。面对挑战，骨一科迎难而上，在主任党晓谦教授的指导下，由时志斌主任医师主刀，在冯萌博士、刑添威博士、张潇濛规培医师和李若尘规培医师的密切配合下，于2020年12月28日于全麻下施行肿瘤扩大切除术。术中探查发现肿瘤位于臀大肌深面、臀下神经的分支上，局部血供异常丰富，重要神经盘根错节，切除难度极大，经过3个小时的奋战，终于完整切除软组织肿瘤（图3）。术后第2天，患者双髋关节疼痛症状明显好转；术后第12天，在暂停补充中性磷酸盐的状态下，血磷逐步升高至正常范围，骨代谢指标好转（血钙正常，维生素D3水平升高，碱性磷酸酶ALP降低，代偿性甲状旁腺激素PTH降低），尿磷降低，患者翻身无疼痛，肌肉无力症状好转，并可独立下地行走。术后1月复查，患者步态正常，可开车，可上下楼梯，基本回归正常生活，目前继续康复治疗。为了进一步明确肿瘤性质，骨一科又积极与病理科主任杨军主任医师联系，通过行肿瘤及肿瘤旁组织免疫组化染色，发现该肿瘤为磷酸盐尿性间叶组织肿瘤（phosphaturic mesenchymal tumor, PMT）。

图3 左侧臀大肌深部软组织肿瘤的定位与切除

PMT这是一种罕见的良性间叶性肿瘤，因可分泌尿磷蛋白FGF23，诱发骨软化症，又被称为骨软化症相关性间叶肿瘤。为明确其分子生物学特征，相关的临床研究也同期展开，对患者血液标本行全外显子组检测（whole exome sequencing，WES），分析低磷血症、骨代谢异常等相关表型和遗传病的已知致病基因，发现患者SLC35D1杂合基因错义突变，DMP1内含子基因突变，相关的科学研究和个案报道正在进行中。

复习文献发现，PMT的总体发病率未知，可发生于任何部位的软组织或骨组织，但最多见于肢端，以及颅骨和鼻窦。而本例患者肿瘤位于臀大肌深面，非常罕见。此外，PMT患者通常从出现症状直至骨软化确诊之间的时间间隔平均为3年，自出现症状至肿瘤切除之间的时间间隔平均为5年以上。而本例患者由骨一科与内分泌科联手诊治，从发现、诊断到患者随访总共不到1年时间，说明我院具有强大的临床综合实力，对于骨骼肌肉运动系统中的疑难罕见疾病的诊治，具有较深的功底和较高的水平。