全院各临床科室：

因部分科室《超基本医疗保险服务范围医患协议书》（以下简称超医保自费协议书）的签订仍存在漏签、补签、签写不完全、不合规等现象，现将自费协议书的签订要求重申如下：

1、当患者病情需要使用基本医疗保险范围外的药品、耗材、诊疗项目以及服务设施等均需使用前告知患者或家属，征得同意后，使用前签订自费协议书；

2、在我院挂账、未挂账的各类医保、合疗及参加其他保险的患者均需签订此协议书；

3、范围外的项目逐项按名称、使用数量、费用填写完整，医患双方签字后方有效。

请各科医保专干督促本科室医师严格按照以上要求签订自费协议书，并先行自查，医保办近日安排工作人员到每个科室检查此项工作，请积极配合。

医保合疗办公室

2013年9月25日